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保険金のご請求

ご請求の流れはこちら: ご請求からお支払いまでの流れをご説明しています

請求項目

病気（入院）ケガ（入院）ケガ（通院）

※病気・ケガ（入院）は1泊2日以上の場合にご請求を承ります。
※病気（通院）は保障の対象外です。

上記以外のご請求は、0120-322-150にお問い合わせください。

診断名・症状

※50文字以内

ケガの状況

いつ事故が発生しましたか？

事故発生日

事故発生日備考

※500文字以内

どこで発生しましたか？

※20文字以内

何が起きて、体のどの部分をケガしましたか？

※100文字以内

入院期間

入院

退院

※期間が不明な場合はわかる範囲のみを入力ください

備考

※500文字以内

証券番号

※01から始まる8桁の数字

被保険者の情報

※保険の対象となっている方

被保険者お名前

被保険者フリガナ

※全角カタカナ

お問い合わせいただいた方

※このフォームをご記載いただいている方の情報

被保険者との関係

※その他を選んだ方は詳細をご記載ください

お名前

※お問い合わせいただいた方のお名前

フリガナ

※全角カタカナ

電話番号

※半角数字

住所

郵便番号が分からないかたはこちら

メールアドレス

お問い合わせいただいた内容は
「@z-kyosai.com」ドメインのメールアドレスから送信いたします。受信制限をされている場合は、設定変更をおこなってください。

回答は電話やFAXでさせていただくことがございます。

請求書類

メールで受け取る

※フォーム送信後の完了メールに添付いたします。

郵送を希望する

※郵送希望の方で、送り先が上記ご住所と異なる場合は入力してください。

住所