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診断名・症状

※50文字以内

ケガの状況

いつの出来事ですか?

どこで発生しましたか?

※20文字以内

何が起きて、体のどの部分をケガしましたか?

※100文字以内

※傷害通院保険金のご請求は請求内容(傷病、通院先、通院日数等)によって弊社所定の診断書を改めてお願いする場合がございます。

入院期間

入院

退院

※期間が不明な場合はわかる範囲のみを入力ください

備考

※200文字以内

※入院保険金および特定疾病入院保険金のご請求は弊社所定の診断書のご提出が必要です。

※傷害入院保険金のご請求は弊社所定の診断書のご提出が必要です。

証券番号

01

※01から始まる8桁の数字

被保険者の情報

※保険の対象となっている方

被保険者 お名前

被保険者 フリガナ

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※郵送希望の方で、送り先が上記ご住所と異なる場合は入力してください。

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